様式第１号の２（第３条関係）

誓約書

本工事店は、佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程第２条第１項第４号に掲げる市町村税、各種受益者負（分）担金及び各種使用料に類するものを滞納していないものであること並びに同項第５号アからカまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。

令和　　年　　月　　日

申請者　
住所
商号又は名称
氏名