様式第6号（第１１条関係）
排水設備指定工事店異動届

令和　　年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　指定番号　　　　　第　　　号　
指定工事店名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

次のとおり異動がありましたので、佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程第１１条第２項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
届出の理由	異動の内容	
	新	旧	
１　組織の変更
２　代表者の異動
３　商号又は名称の変更
４　営業所の移転
５　専属責任技術者の異動
６　住居表示又は電話番号の変更			
異動年月日	年　　月　　日	
※　「届出の理由」欄は、該当する番号に○印を付けてください。