様式第１号（第３条、第５条関係）
排水設備指定工事店申請書
（新規・継続）

年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　住所
商号又は名称
氏名　　　　　　　　　　

佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程（第３条（新規）・第５条（更新））の規定により指定工事店の指定を受けたいので、申請します。
指定番号	第　　　号（継続申請時のみ記入）	
商号又は名称		
営業所の所在地		
代表者氏名		
電話番号		携帯電話		
資本金		
責任技術者	住所		
	氏名	他　人	電話番号		
	登録番号		
添付書類
(1) 住民票の写し（法人にあっては、定款の写し、登記事項証明書及び代表者の住民票の写し）
(2) 誓約書
(3) 市町村税の納税証明書
(4) 専属する責任技術者の名簿、責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類
(5) 工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
(6) 営業所の平面図及び付近見取図並びに営業所の写真
(7) その他管理者が必要と認める書類