様式第12号（第２０条関係）
責任技術者証再交付申請書

年　　月　　日　

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
合格・修了証番号	第　　　　　　　　　号	
登録番号
（現在の登録番号）	第　　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　月　　　日	
登録有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで（　年間）	
勤務先	所在地	　	
	名称	　	
	電話番号	　	
責任技術者登録番号
（※上下水道局記入欄）	　	
備考	　	

添付書類
(1) 責任技術者証（亡失した場合を除く。）
(2) 責任技術者試験の合格証の写し又は責任技術者更新講習の修了証
(3) 住民票の写し
(4) 申請前６か月以内に撮影した無帽、正面、上３分身、無背景の縦の長さ３センチメートル、横の長さ２．５センチメートルの写真２枚
（注）　写真２枚のうち１枚を右に貼付し、残り１枚には裏面に「氏名」と「生年月日」を記入して提出してください。
(5) その他管理者が必要と認める書類	　	
	写真２枚のうち１枚を貼付