様式第１号（第３条、第５条関係）
排水設備指定工事店申請書
（新規・継続）

令和　　年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　　住　所
商号又は名称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程（第３条（新規）・第５条（更新））の規定により指定工事店の指定を受けたいので、申請します。
指定番号	第　　　号（継続申請時のみ記入）	
商号又は名称		
営業所の所在地		
代表者氏名		
電話番号		携帯電話		
資本金		
責任技術者	住所		
	氏名	他　人	電話番号		
	登録番号		
添付書類
(1) 住民票の写し（法人にあっては、定款の写し、登記事項証明書及び代表者の住民票の写し）
(2) 誓約書
(3) 市町村税の納税証明書
(4) 選任する責任技術者の名簿、他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況を証する書類、責任技術者証の写し及び雇用関係を証する書類
(5) 工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
(6) 営業所の平面図及び付近見取図並びに営業所の写真
(7) その他管理者が必要と認める書類