様式第5号（第１１条関係）
排水設備指定工事店辞退届

年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　指定番号　　　第　　　号
指定工事店名　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

次の理由により排水設備指定工事店を辞退したいので、佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程第１１条第１項の規定により届けます。
なお、工事の完了後、１年以内に生じた故障（不可抗力又は使用者の責めに帰すべきときを除く。）の無償修繕については誠意をもって対処いたします。

理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添付書類等
・　排水設備指定工事店証