様式第11号（第２０条関係）
責任技術者証記載事項変更届

年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　佐賀市登録番号　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

次のとおり責任技術者証の記載事項に変更がありましたので、佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程第２０条第２項の規定により関係書類を添えて届けます。
記載事項区分	変更の内容	
	新	旧	
　	　	　	
異動年月日	年　　月　　日