様式第10号（第１７条関係）
責任技術者登録継続申請書

年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

責任技術者として継続登録を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
修了証番号	第　　　　　　　　　号	
登録番号
（現在の登録番号）	第　　　　　　　　　号	
登録年月日	年　　　月　　　日	
登録有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで（　年間）	
勤務先	所在地	　	
	名称	　	
	電話番号	　	
責任技術者登録番号
（※上下水道局記入欄）	　	
備考	　	
添付書類
(1) 責任技術者証の写し
(2) 責任技術者更新講習の修了証の写し
(3) 住民票の写し
(4) 申請前６か月以内に撮影した無帽、正面、上３分身、無背景の縦の長さ３センチメートル、横の長さ２．５センチメートルの写真２枚
（注）　写真２枚のうち１枚を右に貼付し、残り１枚には裏面に「氏名」と「生年月日」を記入して提出してください。
(5) その他管理者が必要と認める書類		
	写真２枚のうち１枚を貼付