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お客様情報


使用者名

カナ*
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(例) スイドウ タロウ

漢字*
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(例) 水道 太郎

電話番号

自宅等
[半角]

(例) 0952-12-3456

携帯
[半角]

(例) 090-1234-5678

※自宅等か携帯か必ず入力してください。

メールアドレス

入力*
[半角]
再入力*
[半角]

届出者

※使用者と異なる場合に入力してください。

氏名
[全角]

(例) 水道 花子

電話番号
[半角]

(例) 090-1234-5678

使用者との関係
[全角]

(例) 妻